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Studio delle Lesioni Ossee da Stress in Atleti con Tomografia Computerizzata e Risonanza Magnetica

Nella società odierna fare sport è diventato sempre più popolare sia a livello amatoriale che a livello agonistico dove gli alti standard di competitività in atleti fortemente motivati li induce a rifiutare di interrompere l’allenamento anche in presenza di dolore. Di conseguenza anche l’incidenza di patologie indotte da esercizio è aumentata. Un incremento significativo si ha soprattutto negli sport di endurance quali “ironman” e “ultramaratone”, che richiedono sforzi fisici eccessivi sia durante la preparazione che durante la prestazione stessa.

Queste due discipline sono accomunate dalla specialità podistica. La corsa è, infatti, lo sport con maggiore incidenza di patologie da sovraccarico funzionale, in particolar modo agli arti inferiori. Gli infortuni dovuti alla corsa devono essere studiati valutando i principali fattori che sono: errori di allenamento, fattori anatomici, biomeccanica della corsa, scarpe, terreni e sovraccarichi di allenamento.

Il dolore alle gambe negli atleti ha molte cause. Le condizioni cliniche che provocano sintomi negli atleti comprendono tra le altre: sindrome compartimentale da sforzo cronico, tendiniti, fratture da stress, difetti fasciali, interruzione della giunzione muscolo-tendinea, sindrome da intrappolamento dell’arteria poplitea, trombosi venosa indotta da sforzo, intrappolamento del nervo e sindrome da stress tibiale mediale. La distinzione su base esclusivamente clinica tra tutte queste diverse patologie può essere difficile, pertanto sono necessarie adeguate indagini strumentali per consentire una diagnosi accurata. Il medico infatti per definire in modo specifico il problema clinico e quindi proporre il trattamento appropriato per la condizione dell’atleta, valuterà le tecniche di imaging migliori per poter diagnosticare in fase precoce le lesioni ossee da stress, in modo tale da poter curare l’atleta nei tempi idonei così da avere un recupero e una ripresa dell’attività sportiva in tempi brevi.

ATLETI CON DOLORE CRONICO ALLA GAMBA INFERIORE

Per definizione, il dolore alla gamba inferiore è il dolore tra il ginocchio e la caviglia. Le cause nell’atleta, sono numerose – e quindi la diagnosi differenziale piuttosto ampia – ma, nonostante la vasta gamma di potenziali diagnosi, la sindrome da stress tibiale mediale e le fratture da stress sono le fonti più comuni di dolore cronico alla gamba inferiore, indotto da esercizio, (negli atleti fino al 75%).

Le lesioni da stress tibiale si verificano in risposta a uno stress anomalo ripetitivo, applicato a un osso normale e comprendono diverse tipologie di lesioni ossee che rappresentano un continuum di anomalie, dalla osteopenia asintomatica alla frattura. Questo spettro di lesioni comprende periostite, osteopenia corticale, frattura intraspongiosa e frattura corticale, spesso associate a lesioni reattive dei tessuti molli circostanti ed edema del midollo osseo.

Tali lesioni, più frequentemente si verificano nella corticale dei due terzi distali della tibia e causano una sindrome clinica conosciuta come sindrome da stress tibiale.

La sindrome da stress tibiale mediale, altrimenti nota come “shin splints” si presenta con molta più facilità in chi non ha alcuna abitudine alla corsa e, senza una certa progressività aumenta i carichi di lavoro, causando uno stress anormale a livello delle strutture ossee interessate. La sindrome da stress tibiale mediale è caratterizzata da dolore localizzato che si verifica durante l’esercizio lungo i due terzi distali della faccia mediale della tibia.

È una lesione molto comune tra i corridori; essa rappresenta tra il 13,2% e il 17,3% di tutte le lesioni da podismo.

Data l’alta incidenza di questa sindrome, molti autori si sono dedicati al tema.

Magnusson ha scoperto che atleti con sindrome da stress tibiale mediale avevano minore densità minerale ossea a livello della regione colpita rispetto a soggetti di controllo e ad atleti senza sindrome da stress tibiale mediale.

Johnell è stato il primo a dimostrare che i sintomi della sindrome da stress tibiale mediale sono correlati alla reazione da stress osseo, dopo aver fatto biopsie a aver trovato osteopenia.

LE OSSA MAGGIORMENTE COLPITE DALLE LESIONI DA STRESS

Secondo alcuni studi oltre il 95% delle lesioni da stress si verificano negli arti inferiori e precisamente tibia (49,1%), seguita da tarso (25,3%), metatarso (8,8%), femore (7,2%), perone (6,6%). Il restante 3% riguarda altri distretti anatomici, interessati con minore frequenza.

Le fratture da stress sono dovute a carichi ripetitivi sub-massimali, che provocano uno squilibrio tra il riassorbimento osseo e la formazione di nuova matrice ossea.

BONE STRESS REACTIONS

L’osso va incontro a un costante rimaneggiamento e quindi, dal punto di vista metabolico, prevede l’attività di cellule specifiche quali osteoblasti e osteoclasti. Per far sì che si abbia questo rimodellamento occorre avere degli stimoli in modo tale da attivare gli osteoblasti e gli osteoclasti. La deformazione ossea è il miglior stimolo per attivare gli osteoclasti.

Gli stress legati all’attività quotidiana stimolano il processo di rimodellamento. L’aumento del riassorbimento osteoclastico è l’iniziale risposta alle sollecitazioni anomale. Se lo stress persiste, l’aumentato squilibrio tra il riassorbimento osseo e la sostituzione ossea porta alla debolezza del tessuto osseo. Il carico, le azioni muscolari e l’affaticamento muscolare possono giocare un ruolo nell’aumentare lo stress sulle ossa. L’accelerato rimodellamento intracorticale provoca crepe microscopiche, osteopenia e la formazione di cavità di riassorbimento.

Gli stress nelle ossa spugnose possono inizialmente causare microfratture. Se l’attività che li induce non è diminuita, l’accumulo di microdanni può provocare frattura da stress.

 

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI NELLO STUDIO DELLE LESIONI OSSEE DA STRESS

Dato che le lesioni ossee da stress rappresentano un continuum, piuttosto che un singolo evento, i risultati dell’imaging sono estremamente variabili e dipendono dall’attività fisica, dall’osso coinvolto e dal timing delle procedure diagnostiche.

tabella fratture da stress

Alcuni studi eseguiti presso l’Università di Messina, hanno dimostrato che l’indagine TC, in atleti con lesione da sforzo tibiale in fase iniziale, da una certezza nel diagnosticare le anomalie corticali; invece la RM da una certezza diagnostica per quel che riguarda l’edema del midollo e del periostio.

Inoltre, esami TC High Resolution, svolti durante la preparazione su atleti che non riferivano dolore agli arti inferiori con una lunga storia podistica e che avevano partecipato ad un intenso programma di allenamento (da 2 a 6 mesi), durante i quali hanno percorso dai 48 agli 80 km a settimana, dimostrano che osteoporosi e cavità di riassorbimento possono essere visti anche in atleti asintomatici.

CONCLUSIONI

Il dolore alla gamba, indotto da esercizio fisico, è al giorno d’oggi una condizione comune negli sportivi, sia che essi siano atleti professionisti che amatori. Le cause sono numerose e solamente una diagnosi differenziale corretta può portare il medico a un uso appropriato delle terapie in modo tale da poter risolvere il problema nei tempi più rapidi possibili. Le tecniche diagnostiche descritte di TC e RM forniscono evidenza di lesioni tibiali da stress in fase precoce in pazienti con dolore tibiale. La consapevolezza di questi risultati è molto importante perché porterà ad una esatta diagnosi e a una conseguente cura appropriata e ripresa veloce dell’attività dell’atleta. La RM dovrebbe essere considerata la tecnica di scelta nella valutazione dei pazienti con lesioni da stress della tibia in fase precoce, tuttavia la TC è il metodo di scelta nel rilevamento di osteopenia, che è il primo segno di danneggiamento da stress dell’osso corticale. La TC ha un’elevata sensibilità nel rilevare il rimodellamento dell’osso corticale indotto da stress sia in atleti sintomatici che in quelli asintomatici, anche se si è sempre più d’accordo che la RM è la migliore tecnica per la valutazione delle lesioni ossee da stress.

Biagio Scibilia
Dott. tecniche di radiologia medica per immagini e radioterapia